Beslut i Lex Maria-ärende angående självmord

Då hela Sagas sjukdom och självmord är en gåta för många av oss och då hela Lex Maria beslutet är en offentlig handling, väljer jag att publicera den här och dela med mig av den.

Nästa steg i min sorgbearbetningsprocess är att få beslutet från HSAN och polisanmälan som är gjorda hösten 2008.


Anmälare: Anmälningsansvarig
Berörd verksamhet: Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken
Patient: Kvinna, född 1993
Tidpunkt för anmäld händelse: 2008-05-30
Anmälan inkom till Socialstyrelsen: 2008-07-18

Underlag
För utredningen har följande underlag använts:
· Internutredning av verksamhetschef
· Händelseanalys
· Patientjournal
· Personalens redogörelser
· Besök i verksamheten
· Rättsmedicinskt protokoll
· Klinikens vårdprogram

Närstående har lämnat sin beskrivning av händelsen. Händelsen har anmälts av närstående till HSAN.

Händelseförlopp
Av handlingarna framkommer att patienten hade uppvisat tilltagande ångest och nedstämdhet och sökte BUP-mottagning våren 2008. Initialt föreslogs utredning och behandling i öppenvård. Patienten hade tilltagande suicidtankar under våren och lades in på vårdavdelning efter ett självmordsförsök. En närstående hade tidigare arbetat vid kliniken vilket gjorde att vård vid annat sjukhus diskuterades. Av olika skäl beslöt man dock att vårda patienten vid egna kliniken. Personal som inte träffat den närstående utsågs till kontaktpersoner och en läkare som i huvudsak inte arbetade på avdelningen utsågs till patientansvarig läkare (PAL). Patienten vistades cirka två månader på avdelningen. Samma dag som självmordet inträffade hade patienten beviljats permission till hemmet för att genomföra en aktivitet med en kamrat. När den närstående kom för att hämta patienten uppstod en konflikt vilket resulterade i att patienten återvände till avdelningen. Även den närstående återvände till avdelningen och det beslutades att denne skulle åka hem för att sedan ringa till avdelningen och se hur läget var. Man beslöt på avdelningen att patienten skulle genomföra den planerade aktiviteten och sedan återvända till avdelningen. Den närstående informerades inte om detta utan fick uppgiften när hon kontaktade avdelningen en timme senare. Efter aktiviteten ringde patienten till avdelningen för att meddela att hon skulle bli försenad. Patienten återkom inte till avdelningen utan tog sitt liv.

Vid Socialstyrelsens besök framgick det att det fanns en planering för patientens vård som dock inte kan utläsas i dokumentationen. Patienten upplevdes som en mycket social, analytisk och intellektuell person som pratade mycket med olika personal. En uppfattning var dock att det var svårt att få känslomässig kontakt med patienten. Det framgick att man hade olika åsikter om patientens mående och att det borde ha diskuterats mer vid ronder. Enligt skattningsskalan MADRS visade patienten uttalade tecken på depression. Skattningarna gjordes emellertid inte systematiskt. Kliniskt var tillståndet motsägelsefullt och svårbedömt. Enligt behandlare hade patienten själv en plan för vad som skulle kunna ge ett bra liv. Vid Socialstyrelsens besök på avdelningen framkom att man ansåg det som en brist att det inte genomfördes några behandlingskonferenser för patienten, då samtliga patientens behandlare hade kunnat närvara för att kunna få en samlad bild av patientens mående.

Berörd personal som var delaktiga i patientens vård har lämnat egna redogörelser. Avdelningsöverläkaren skriver bland annat följande. Vid ronden veckan innan patienten tog sitt liv bedömdes tillståndet som förbättrat både utifrån vad hon klarat av och vad som framkom av personalens observationer. Patienten hade haft permissioner som förlöpt väl och var aktiv då det gällde att planera för sin framtid, bland annat genom ett test som visade att hon väl klarade framtida studier. Patienten hade börjat ifrågasätta sin vistelse på avdelningen eftersom hon skötte alla överenskommelser som gjordes. Detta tolkades av avdelningsöverläkaren och övrig personal vid ronden som positiva tecken. Ett gemensamt samtal med de närstående planerades för att förankra patientens planer för sommaren samt boende till hösten.

I avdelningsöverläkarens bedömning ingick att patienten fick göra korta tidsbestämda utflykter utan bevakning. Patienten skötte detta. På avdelningen spelade hon gitarr, läste läxor och lärde sig virka. Hon var också uppmärksam på andra patienters behov. Av psykologens yttrande samt journalanteckning framgår bland annat att bedömningen att låta patienten genomföra aktiviteten gjordes i enlighet med tidigare planering, beslutad vid ronden. Patienten hade också uttryckt hur viktigt det var för henne att åka på arrangemanget. Patientens upprördhet hade till synes lagt sig när hon åkte iväg och det bedömdes inte finnas skäl att ha i åtanke att patienten skulle ta sitt liv. PAL skriver bland annat i sitt yttrande att under den tid hon var patientansvarig fluktuerade patientens tillstånd, men över en längre tid sågs ingen förbättring. Dagen före den planerade permissionen genomfördes en bedömning av suicidrisken. Patienten uttryckte då tydliga framtidsplaner vilket hon tidigare inte hade förmedlat till PAL. Dock hade övriga depressionssymtom inte minskat varför ett byte av antidepressivt läkemedel övervägdes. PAL uppger att prover togs under vårdtiden som påvisade perniciös anemi, varför barnmedicin konsulterades. Prover för TSH var inom referensvärdet. Remiss skickades även till barnneurologen och ett mottagningsbesök planerades i juni månad. Av okänd anledning gjordes ett nytt TSH prov en vecka efter det första, värdet låg då marginellt högre än referensvärdet och gav inte anledning att diagnostisera hypotyreos. Någon behandling avseende thyroidea-sjukdom var således inte aktuell. En närstående uppgav att patienten hade frånvaroattacker, overklighetskänslor och en känsla av att vara styrd. Dessa symtom penetrerades noggrant av PAL som bedömde att patienten led av svår depression med ångesttankar.

En närstående har i flera skrivelser till Socialstyrelsen påtalat brister i patientens vård. Det framgår även av dokumentation att en närstående var orolig för att patienten skulle ta sitt liv. Närstående har också påtalat brist på information kring patientens vård.
Av patientens journal framgår att riskbedömningar gjordes vid några tillfällen, samt att MADRS gjordes vid två tillfällen, ett i samband med inläggning och ett i senare del av vårdperioden, med utfall av höga poäng. Av diktat två dagar före händelsen anger PAL att det i stort sett inte ägt rum någon förändring varför Anafranildropp övervägdes påföljande vecka om ingen förbättring inträffade.

Rättsmedicinsk obduktion visar på att patienten hade antidepressivt medel i relativt låg terapeutisk koncentration.

Verksamhetens identifierade brister
Utifrån händelseanalysen har bland annat följande områden uppmärksammats:
-Rutinerna för inläggning av ”personalbarn” följdes inte.
-Kontakt mellan närstående och patientansvarig läkare fungerade inte optimalt då läkaren bara delvis arbetade på avdelningen. Det var därför svårt för någon annan på avdelningen att ta över ansvaret. Läkaren var också tidvis bortrest.
- Personalen kände sig inte fullt delaktig därför att patientansvarig läkare bara delvis deltog i avdelningens ronder och verksamhet.
- Närstående och personal hade inte en optimal kommunikation.
- Patienten diagnostiserades ha en depression och behandlades med antidepressiva utan nämnvärd effekt. Detta kan ha berott på att dosen var för låg eller att diagnosen var mer komplicerad. Gradvis skolgång och hemfärd planerades trots att patienten inte hade blivit förbättrad under avdelningsvistelsen.
- Det hölls inte vårdkonferenser med all involverad personal där all information kunde ha ventilerats och bedömts.
- Ordinerade lab.prover vid intagningen glömdes och visade, när de senare togs, på B12- brist och lätt förhöjda TSH- värden. Behandling inleddes en vecka innan patienten tog sitt liv.
Verksamhetsansvarigas åtgärder
Verksamhetschefen har beskrivit följande åtgärder:
- En åtstramning av de medicinska rutinerna på avdelningen så att exempelvis provtagning sker direkt efter ordination och följs upp direkt när svar kommit.
- Utöver ronden även genomföra regelbundna behandlingskonferenser minst en gång per månad för alla ungdomar som är inlagda mer än enstaka dagar. Under behandlingskonferensen ska framgå en tydlig behandlingsplanering och riktlinjer för vården.
- Tydlig föräldrainformation vid alla permissioner (och även i övrigt).
- Utbildningsinsatser till avdelningens personal gällande suicidprevention för att öka kunskapsnivån ytterligare.
Socialstyrelsens bedömning och krav på åtgärder
Genom utredningsmaterial samt besök i verksamheten har brister som rör kvalitet och patientsäkerhet i verksamheten uppmärksammats.
Socialstyrelsen kan konstatera att ett tillvägagångssätt som innebär att PAL inte finns vid avdelningen ställer stora krav på verksamheten avseende dokumentation, informationsöverföring och rutiner. I detta ärende framgår att dessa områden inte fungerat tillfredsställande.
Av personalens redogörelser och vid Socialstyrelsens besök framgick att det fanns en plan för patientens behandling. Någon vårdplan kan dock inte utläsas av dokumentationen. Journalen ger en fragmenterad bild med olika fokus på patientens mående och det är svårt att få en samlad bild av patientens faktiska mående. Skattningsskalor (MADRS) har använts och riskbedömningar har gjorts, dock inte systematiskt och de är motsägelsefulla till de observationer som dokumenterades. Detta ärende belyser även vikten av samverkan kring vård- /behandlingsplanering vilket också diskuterades vid besöket.

Det framgick att patientens vård och behandling diskuterades vid ronder flera gånger i veckan. Vid dessa tillfällen beslutades bland annat om permissioner, övervakningsgrader samt läkemedelsbehandling. Besluten som fattades vid ronder har i regel inte dokumenteras. Vid besöket diskuterades vikten av att alla beslut som rör en patient dokumenteras i patientjournalen.

Patienten uppvisade initialt depressiva symtom och behandlades utifrån depressionsperspektivet, vilken diagnos anges i slutanteckningen. Det framgår inte i journalen vilka bedömningar som gjordes utifrån att patienten inte svarade enligt förväntan på medicinering. Det är svårt att följa resonemangen avseende patientens problematik och det framgår inte om differentialdiagnostiska överväganden gjordes. En indirekt bedömning av sjukdomstillståndets svårighetsgrad framgår dock om anteckningen om övervägande av behandling med Anafranildropp.
Bedömning av självmordsrisk gjordes vid några tillfällen, men det framgår inte alltid vad behandlarna grundat sina bedömningar på. Riskbedömningen bör göras strukturerat och systematiskt. Skalor eller andra skattningsinstrument kan öka precisionen i bedömningen. Man bör uppmärksamma att självmordsrisken varierar med tid, plats och situation. Det är viktigt att riskbedömningen upprepas samt att samma systematik används, vilket gör det möjligt att jämföra över tid och mellan olika bedömningar. Självmordsrisken kan anges liten, måttlig, hög eller svårbedömd med angivande av relevanta skyddsfaktorer.
Verksamheten har vårdprogram för suicidnära patienter, egentlig depression hos barn och tonåringar samt PM för riskbedömning av patienter med egentlig depression. Följsamheten till vårdprogrammen har varit bristfällig.
Verksamheten har genomfört en händelseanalys som påvisat flera förbättringsområden. Vissa åtgärder har vidtagits med anledning av de brister som uppmärksammades.

Med anledning av Socialstyrelsens uppmärksammade brister begärs en redovisning av följande.

· Hur samverkan och informationsöverföring ska ske i de fall patientansvarig läkare inte tjänstgör på avdelningen

· Hur det säkerställs att en bedömning/diagnos bekräftas eller revideras samt dokumenteras.

· Verksamhetens rutiner för hur riskbedömningar genomförs och dokumenteras i patientens journal.

· En rutin som säkerställer att beslut från ronder, behandlingskonferenser och liknande dokumenteras.

· På vilket sätt behandlings-/vårdplaner och riktlinjer för patientens vård dokumenteras i enlighet med Patientdatalagen (2008:355) och SOSFS 2005:12 om dokumentation och spårbarhet.

· Hur det säkerställs att dokumenterade vårdplaner följs upp, omprövas och revideras.

· Hur det säkerställs att vårdprogram är ändamålsenliga, tillämpas och följs upp samt hur de revideras planenligt och vid behov.


Beslut
En redovisning om vidtagna åtgärder ska sändas till Socialstyrelsen senast den 30 april 2009.